ЗАТВЕРДЖЕНО
Т.В.О Начальника ОКМУ «Патологоанатомічне бюро»
____________ Д.І. Гречко
____________№___________
ПОРЯДОК
проведення патологоанатомічного розтину
І. Загальні положення
1. Цей Порядок визначає правила та процедури проведення патологоанатомічних розтинів (досліджень) тіл померлих від захворювань і патологічних станів у закладах охорони здоров’я та за місцем проживання (вдома).
2. У цьому Порядку терміни вживаються у таких значеннях:
патологоанатомічний розтин тіла померлого (аутопсія, секція, некропсія) – посмертна медична процедура, яка проводиться професіоналом в галузі медицини за спеціальністю «Патологічна анатомія» (лікарем-патологоанатомом) та за спеціальністю «Дитяча патологічна анатомія» (лікарем-патологоанатомом дитячим) з метою встановлення причин, механізмів смерті пацієнта, остаточного діагнозу, уточнення та контролю достовірності і повноти прижиттєвої діагностики, своєчасності, адекватності та повноти наданої медичної допомоги, отримання даних про структуру смертності, патоморфоз хвороб під дією лікувальних, соціальних, екологічних та інших факторів;
оптимальний обсяг патологоанатомічних розтинів – кількість розтинів, які може якісно провести лікар-патологоанатом;
секційний матеріал (аутопсійний матеріал, некропсійний матеріал) – шматочки органів та тканин померлого, які взяті лікарем-патологоанатомом під час патологоанатомічного розтину і використовується для патологогістологічного, мікробіологічного та інших додаткових досліджень, що забезпечують достовірність діагнозу та висновку про причину смерті;
«вологий» секційний матеріал – секційний матеріал, фіксований у 10% розчині формаліну, використовується для патологогістологічного та інших додаткових досліджень;
патологогістологічне дослідження секційного матеріалу – комплекс заходів, який включає гістологічну лабораторну обробку секційного матеріалу, виготовлення парафінових блоків тканин, гістологічних препаратів та мікроскопічне дослідження гістологічних препаратів секційного матеріалу лікарем патологоанатом;
патологоанатомічний діагноз – медичне заключення (висновок) лікаря-патологоанатома про захворювання, їх ускладнення, патологічні процеси і причину смерті померлого пацієнта, встановлене за результатами патологоанатомічного розтину, патологогістологічного і іншого дослідження секційного матеріалу та виражене у термінах, передбачених прийнятими класифікаціями і номенклатурою хвороб.
Інші терміни вживаються у значеннях, наведених в Основах законодавства України про охорону здоров’я та інших нормативно-правових актах у сфері охорони здоров’я.
3. Патологоанатомічні розтини тіл померлих від захворювань і патологічних станів у закладах охорони здоров’я та за місцем проживання (вдома), проводяться:
у патологоанатомічному відділенні закладу охорони здоров’я державної і комунальної форм власності, в якому помер пацієнт;
у разі відсутності патологоанатомічного відділення у складі закладу охорони здоров’я, розтин проводиться на основі укладених угод (договорів) у іншому закладі охорони здоров’я, який має у своєму складі патологоанатомічне відділення або у патологоанатомічному бюро (центрі).
Патологоанатомічні розтини тіл померлих від захворювань і патологічних процесів у закладах охорони здоров’я приватної форми власності проводяться на основі укладених угод (договорів) у патологоанатомічних відділеннях державних і комунальних закладів охорони здоров’я або у патологоанатомічному бюро (центрі).
4. Патологоанатомічні розтини тіл померлих від захворювань за місцем проживання (вдома), проводяться у патологоанатомічних відділеннях закладів охорони здоров’я державної або комунальної форм власності, патологоанатомічних бюро (центрі) на основі укладених угод (договорів) між закладами охорони здоров’я або у випадках письмового звернення родичів покійного чи його законних представників при наявності кадрового і матеріально-технічного забезпечення закладу для проведення таких розтинів.
5. Організація проведення патологоанатомічних розтинів у кожному окремому закладі охорони здоров’я регламентується правилами роботи закладу, затвердженими його керівником.
6. Патологоанатомічний розтин проводиться методом посмертного патологоанатомічного дослідження внутрішніх органів і тканин померлого.
7. Дослідження внутрішніх органів, тканин померлих проводиться із використанням патологогістологічних та інших доцільних додаткових методів, включаючи мікробіологічні, бактеріологічні, вірусологічні, паразитологічні, спеціальні гістохімічні, імуноморфологічні, електронномікроскопічні, молекулярно-біологічні дослідження тощо.
8. Патологоанатомічні розтини тіл померлих проводяться лише після подання у патологоанатомічне відділення, бюро (центр) відповідної первинної медичної документації:
1) у випадках смерті у закладі охорони здоров’я:
медичної карти стаціонарного хворого за формою первинної облікової документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № __», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 669/20982 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29);
історії вагітності і пологів за формою первинної облікової документації № 096/о «Історія вагітності та пологів № __», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 669/20982 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29).
На титульному листі наданих у патологоанатомічне відділення, бюро (центр) первинних медичних документів обов’язково повинно бути письмове розпорядження (вказівка) керівника закладу (його заступника) про направлення на патологоанатомічний розтин.
2) у випадках смерті за місцем проживання (вдома):
медичної карти амбулаторного хворого за формою первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого №__», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 669/20982;
виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого за формою первинної облікової документації № 027/о «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 669/20982;
копії висновку щодо ненасильницької смерті людини за місцем проживання за формою, яка наведена у додатку до Порядку взаємодії між органами та підрозділами Національної поліції, закладами охорони здоров’я та органами прокуратури України при встановленні факту смерті людини, затвердженим наказом Міністерства внутрішніх справ України, Міністерства охорони здоров’я України, Генеральної прокуратури України від 29 вересня 2017 року № 807/1193/279, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 24 жовтня 2017 року за № 1299/31167.
У патологоанатомічне відділення, бюро (центр) може бути подана інша первинна медична документація за формами первинної облікової документації, затвердженими наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (із змінами), яка стосується випадку смерті.
9. В обов’язковому порядку патологоанатомічні розтини тіл померлих у закладах охорони здоров’я проводяться у наступних випадках смерті:
1) при невстановленому клінічному діагнозі, незалежно від термінів перебування хворого у закладі охорони здоров’я;
2) при наданні померлому пацієнтові медичної допомоги в стаціонарних умовах менше однієї доби, крім випадків із документально підтвердженим встановленим клінічним діагнозом важкого захворювання, несумісного із життям;
3) при інфекційній патології або при підозрі на інфекційне захворювання;
4) від захворювань і патологічних процесів під час або після оперативного втручання;
5) при гострій хірургічній патології чи підозрі на неї незалежно від того чи проводилось оперативне втручання;
6) при онкологічних захворюваннях у випадках відсутності прижиттєвої патоморфологічного дослідження пухлини та невстановленої локалізації первинного вогнища пухлини;
7) від захворювань, які пов’язані з дією шкідливих професійних факторів;
8) від захворювань, які пов’язані з наслідками екологічних катастроф (у випадках, якщо не призначене судово-медичне дослідження);
9) смерті жінок під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді;
10) у випадках мервонародження, смерті новонароджених дітей.
10. За наявності письмової заяви близьких родичів про видачу тіла померлого без патологоанатомічного розтину або задокументованого волевиявлення покійного, вираженого в письмовій формі (заповіті), посвідченому нотаріусом або іншими посадовими, службовими особами, що мають право вчиняти такі нотаріальні дії, виходячи з релігійних та інших поважних мотивів, патологоанатомічний розтин померлого у закладі охорони здоров’я може не проводитися.
11. Направлення на патологоанатомічний розтин та видача тіл померлих без патологоанатомічного розтину здійснюється адміністрацією закладу охорони здоров’я (керівником або його заступниками), у неробочий час – відповідальним черговим лікарем.
12. Працівники закладів охорони здоров’я незалежно від форм власності, організаційно-правових форм, відомчої належності та підпорядкованості, зобов’язані забезпечити конфіденційність інформації про померлого та належне ставлення до тіла померлого.
13. Збір та обробка персональних даних здійснюються відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».
ІІ. Порядок констатації смерті у закладах охорони здоров’я та
оформлення первинної медичної документації на померлих пацієнтів
1. Констатація факту настання біологічної смерті пацієнта в закладі охорони здоров’я проводиться лікуючим лікарем, а в разі його відсутності – черговим лікарем.
2. У разі констатації біологічної смерті лікуючий (черговий) лікар зобов’язаний зробити відповідний запис в первинній медичній документації з вказівкою часу смерті в годинах та хвилинах. Заклад охорони здоров’я повинен поінформувати про випадок смерті близьких родичів або законних представників померлого. При відсутності родичів або законних представників у покійного, інформація про смерть пацієнта медичним працівником передається до органів та підрозділів Національної поліції за місцем проживання або місцем смерті пацієнта.
Якщо смерть пацієнта у закладі охорони здоров’я настала від механічних ушкоджень (дії тупих предметів, у тому числі транспортна травма, падіння з висоти, дії гострих предметів, вогнепальної зброї тощо), механічної асфіксії, отруєнь, дії крайніх температур, електричного струму, променевої енергії, низького та високого атмосферного тиску; після штучного аборту, проведеного поза межами закладу охорони здоров’я, від насильницьких дій за умов, коли є свідчення про можливість однієї з цих причин смерті, у випадках підозри на насильницьку смерть, а також у випадках смерті пацієнтів, особа яких не встановлена, медичний працівник закладу охорони здоров’я, який констатував смерть, в обов’язковому порядку інформує органи та підрозділи Національної поліції за місцем смерті пацієнта.
3. До тіла померлого пацієнта прикріплюється бірка із зазначенням інформації про заклад охорони здоров’я, відділення, прізвище, імені та по-батькові померлого, року народження, дати і години смерті, основного захворювання. Заборонено до проведення будь-якого виду дослідження вилучати з тіла померлого пов’язки, дренажі, інтубаційну та трахеостомічну трубки, катетери. Медичний працівник зобов’язаний провести необхідні профілактичні заходи, які унеможливлюють деформацію тканин, викликану трупним задубінням (закрити очі покійного, зафіксувати нижню щелепу, забезпечити горизонтальне положення тіла покійного на спині тощо).
4. Лікуючий (черговий) лікар закладу охорони здоров’я відразу після настання біологічної смерті хворого складає клінічний епікриз та заключний посмертний клінічний діагноз.
5. Заключний посмертний клінічний діагноз є медичним заключенням (висновком) про характер захворювання, що було у пацієнта, безпосередню причину та механізм настання смерті. Він формулюється за нозологічним принципом, має бути патогенетично обґрунтованим, рубрифікованим з обов’язковим виділенням трьох рубрик: основне захворювання, ускладнення основного захворювання та супутні захворювання. Посмертний клінічний діагноз формулюють з урахуванням усіх коректив, внесених дообстеженням у процесі лікування. Основне захворювання в заключному клінічному діагнозі повинно бути закодованим лікуючим (черговим) лікарем згідно Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я.
Посмертний клінічний діагноз може бути встановлений в термінальному періоді або після смерті хворого на підставі останніх клініко-лабораторних спостережень. Він може відрізнятися від клінічного діагнозу, який встановлено за життя пацієнта та бути не підкріпленим і не підтвердженим результатами попереднього клініко-лабораторного обстеження.
6. Оформлена первинна медична документація пацієнта, який помер підписується лікуючим (черговим) лікарем та завідувачем відділення закладу охорони здоров’я.
7. Направлення на патологоанатомічний розтин здійснює адміністрація закладу охорони здоров’я (керівник закладу або його заступник), у неробочі дні – відповідальний черговий лікар. На титульному листі первинного медичного документа керівник закладу (його заступник) дає письмове розпорядження (вказівку) про направлення тіла померлого на патологоанатомічний розтин.
8. При видачі тіла без проведення патологоанатомічного розтину померлого в закладах охорони здоров’я, керівник закладу (його заступник) дає відповідне письмове розпорядження (вказівку) на титульному листі первинного медичного документа та на заяві близьких родичів чи прижиттєвого волевиявлення померлого.
9. У випадках відмови від проведення патологоанатомічного розтину, близькі родичі і законні представники померлого повинні бути поінформовані закладом охорони здоров’я про те, що якщо згодом у будь-кого з членів сім’ї, близьких родичів, законних представників померлого з’являться сумніви про якість надання медичної допомоги в закладах охорони здоров’я, то вирішити їх в повному об’ємі та провести достовірний експертний аналіз буде неможливо у зв’язку з відсутністю даних розтину.
10. Відомості про померлих пацієнтів у закладі охорони здоров’я фіксуються записом у журналі обліку померлих за формою № 151/о «Журнал обліку померлих», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29 грудня 2000 року № 369.
11. Первинна медична документація пацієнта, який помер у закладі охорони здоров’я передається в патологоанатомічне відділення, бюро (центр) разом з тілом померлого.
При настанні біологічної смерті після 15.00 первинна медична документація має бути доставлена в патологоанатомічне відділення, бюро (центр) не пізніше 10 години наступного дня.
Надана первинна медична документація обов’язково повинна містити заключний клінічний діагноз, клінічний епікриз, письмове розпорядження (вказівку) адміністрації закладу охорони здоров’я про направлення на патологоанатомічний розтин, оригінали матеріалів проведених досліджень (рентгенограми, електрокардіограми, лабораторні аналізи, карти анестезіологічних заходів тощо).
12. Тіло померлого від захворювань і патологічних процесів у закладі охорони здоров’я направляється закладом, в якому помер пацієнт, у патологоанатомічне відділення, бюро (центр) з первинною медичною документацією, що стосується випадку смерті, без затримки.
Трупи плодів, мертвонароджених і померлих новонароджених направляються на патологоанатомічний розтин разом з послідом.
Організація доставки тіла покійного до патологоанатомічного відділення, бюро (центру) покладається на керівника закладу охорони здоров’я, де помер пацієнт.
13. Прийом та реєстрація тіл померлих проводиться молодшим медичним персоналом патологоанатомічного відділення, бюро (центру), який перевіряє наявність бірки на трупі, ознаки його гниття, зубних протезів з кольорового металу та цінних речей, про що робить відповідний запис в журналі реєстрації надходження та видачі трупів за формою № 015/о «Журнал реєстрації надходження і видачі трупів», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 26 липня 1999 року № 184 та доповідає завідувачу патологоанатомічним відділенням або керівнику патологоанатомічного бюро (центру).
У патологоанатомічних закладах (підрозділах) тіла померлих повинні зберігатися в умовах, що перешкоджають гниттю (спеціальні холодильні камери, холодильні приміщення тощо).
Тіла померлих від особливо небезпечних і небезпечних інфекційних хвороб повинні зберігатися окремо від інших трупів.
ІІІ. Порядок патологоанатомічного дослідження тіл померлих
1. Патологоанатомічний розтин тіла померлого проводиться в години роботи патологоанатомічного відділення, бюро (центру) згідно внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я.
2. Патологоанатомічний розтин тіла померлого проводиться у секційному залі (приміщенні) патологоанатомічного відділення, бюро (центру) лікарем-патологоанатомом, науково-педагогічними працівниками кафедр патологічної анатомії закладів вищої освіти, закладів післядипломної освіти, наукових установ за участю молодшого медичного персоналу з дотриманням належного ставлення до тіла померлого та збереженням його анатомічної форми.
Патологоанатомічні розтини плодів, мертвонароджених, померлих новонароджених, дітей віком 0-17 років включно, проводяться лікарем-патологоанатомом дитячим.
3. Патологоанатомічні розтини тіл померлих поділяються на наступні 5 категорій складності:
1) патологоанатомічний розтин І категорії складності:
розтин при встановленому клінічному діагнозі, включаючи ускладнення основного захворювання, що не викликає труднощів в трактуванні механізму та причин смерті, з гістологічним дослідженням оранів і тканин (у тому числі при нозологіях із груп ішемічних хвороб серця, цереброваскулярних хвороб, злоякісних новоутвореннях, підтверджених гістологічно, цирозі печінки тощо);
2) патологоанатомічний розтин ІІ категорії складності:
розтин при встановленому клінічному діагнозі, включаючи ускладнення основного захворювання, що викликає відповідні труднощі в трактуванні суті патологічного процесу, механізму та причин смерті і потребує застосування додаткових гістохімічних, бактеріоскопічних, бактеріологічних, біохімічних та інших досліджень (у тому числі при бактерійних пневмоніях, кардіоміопатіях, перикардитах, міокардитах, ендокардитах, кишковій непрохідності, вірусних гепатитах, пієлонефритах, хворобах нервової системи, алкогольній хворобі тощо);
3) патологоанатомічний розтин IІІ категорії складності:
розтин при комбінованому основному захворюванні або поліпатії, що викликає значні труднощі у трактуванні характеру патологічного процесу, механізмів та причини смерті, вимагає необхідність уточнення етіології та патогенезу захворювання, з гістологічним дослідженням органів та тканин, застосуванням допоміжних гістологічних та гістохімічних фарбувань, бактеріологічних та біохімічних досліджень;
розтин при інфекційних захворюваннях із прижиттєво встановленим збудником (у тому числі при туберкульозі, грипі), сепсисі, крім особливо небезпечних інфекційних хвороб і ВІЛ-інфекції;
розтин при хворобах системи крові та кровотворних органів, захворюваннях спинного мозку, хворобах шкіри та кістково-м’язової системи, інтерстиційних хворобах легень, амілоїдозі, хворобах накопичення;
розтин при професійних захворюваннях, в тому числі при пневмоконіозах, патології, пов’язаної із наслідками екологічних катастроф;
4) патологоанатомічний розтин ІV категорії складності:
розтин у випадках смерті від захворювань при невстановленому чи незрозумілому клінічному діагнозі основного захворювання, коли є особливо важкі і складні труднощі в трактуванні характеру патологічного процесу, причини смерті;
розтин у випадках смерті від захворювань в інтраопераційному або післяопераційному періоді;
5) патологоанатомічний розтин V категорії складності:
розтин у випадках смерті від захворювань, коли встановлення патологоанатомічного діагнозу потребує застосування додаткових високотехнологічних методів (у тому числі при злоякісних новоутвореннях невстановленого гістогенезу);
розтин у випадках смерті під час вагітності, пологів та післяпологового періоду;
розтин при інфекційних захворюваннях із прижиттєво невстановленим збудником, при особливо небезпечних інфекційних хворобах та ВІЛ-інфекції.
4. Оптимальний обсяг патологоанатомічних розтинів померлих становить: двісті розтинів І категорії складності або сто сімдесят п’ять розтинів ІІ категорії складності або сто п’ятдесят розтинів ІІІ категорії складності або сто двадцять п’ять розтинів ІV категорії складності або сто розтинів V категорії складності, проведених за один рік одним лікарем-патологоанатомом.
Обсяг патологоанатомічних розтинів може відрізнятися від оптимального залежно від інфраструктурних та інших особливостей закладів охорони здоров’я.
5. Лікар-патологоанатом приступає до патологоанатомічного розтину померлого тільки після надання йому первинної медичної документації пацієнта, який помер та детального вивчення наданих медичних документів.
6. На патологоанатомічному розтині обов’язково повинні бути присутніми лікуючий (черговий) лікар та/або завідувач відділенням закладу охорони здоров’я. Дозволяється присутність інших лікарів, адміністрації закладу охорони здоров’я, студентів закладів освіти, лікарів-інтернів, курсантів.
У випадках смерті пацієнтів від захворювань у ранньому післяопераційному періоді на аутопсії повинен бути присутнім лікар-анестезіолог, який забезпечував анестезіологічний супровід оперативного втручання, та/або завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії. У випадках смерті пацієнтів у палатах інтенсивної терапії, у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії на аутопсії повинен бути присутнім лікар-анестезіолог, який лікував померлого, чи черговий лікар-анестезіолог, зобов’язаний бути присутнім завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії, а також лікуючий лікар-хірург із завідувачем відповідного відділення, якщо при житті проводились оперативні втручання.
Присутність будь-яких сторонніх осіб, родичів і близьких померлого під час проведення процедури патологоанатомічного розтину не допускається.
7. Патологоанатомічний розтин тіла померлого необхідно проводити в спеціальному захисному одязі з використанням засобів індивідуального захисту (гумових рукавиць, нарукавника, клейончастого фартуха, захисних окулярів чи прозорого щита, гумових калошах або чохлах на взуття тощо).
8. Патологоанатомічне дослідження у випадках смерті жінок під час вагітності, пологів та післяпологового періоду проводиться відповідно до Порядку проведення постійного моніторингу та розгляду випадків смерті жінок під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29 листопада 2013 року № 1031, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 23 грудня 2013 року за № 2171/24703.
9. Патологоанатомічні розтин IV і V категорій складності повинні бути консультовані спеціалістами з патологічної анатомії не нижче І кваліфікаційної категорії та/або науково-практичними працівниками кафедр патологічної анатомії кафедр закладів вищої освіти і закладів післядипломної освіти.
10. Основні етапи проведення патологоанатомічного розтину тіл померлих:
зовнішній огляд тіла;
розтин і дослідження порожнин тіла;
вилучення органокомплексу способом повної евісцерації (по Шору);
вивчення органів і тканин;
взяття секційного матеріалу для патологогістологічного та інших додаткових досліджень;
туалет тіла померлого;
гістологічна лабораторна обробка секційного матеріалу;
мікроскопічне дослідження гістологічних препаратів секційного матеріалу;
комплексна оцінка результатів патологоанатомічного розтину на підставі вивчення наданої первинної медичної документації, що стосується випадку смерті, даних аутопсії, патологогістологічного та інших додаткових досліджень секційного матеріалу.
11. Перед початком патологоанатомічного розтину проводиться огляд тіла з оцінкою стану шкірного покриву, видимих слизових оболонок, визначення орієнтовної маси тіла та його довжини.
12. Патологоанатомічний розтин має бути повний, з дослідженням всіх порожнин тіла та внутрішніх органів, уважним оглядом усіх органів, їх вимірюванням, зважуванням, визначенням анатомічної структури, консистенції, кольору, кровонаповнення, стану поверхні, патологічних змін; характеру і обсягу вмісту порожнистих органів. При необхідності досліджуються хребтовий канал, приносові пазухи, кістковий мозок плоских і трубчастих кісток, периферичні судини та нерви, вегетативні нервові вузли тощо.
13. Фото- і відеодокументування ходу аутопсії здійснюється виключно лікарем-патологоанатомом або особою, якій патологоанатом доручив здійснити фотофіксацію. Присутнім на розтині (лікарям, лаборантам, студентам тощо) забороняється проводити фото- та відеофіксацію.
14. При необхідності проводиться забір секційного матеріалу для мікробіологічного (бактеріологічного, вірусологічного, паразитологічного), біохімічного, молекулярно-біологічного і інших досліджень. Для проведення зазначених досліджень матеріал передається до відповідних структурних підрозділів закладів охорони здоров’я здебільшого в нефіксованому (нативному) вигляді, або у спеціальних середовищах, якщо доставка у нативному стані не забезпечуватиме виявлення, зокрема, певного збудника захворювання. Для бактеріологічного дослідження секційний матеріал забирається з дотриманням вимог стерильності. Присутність лікаря-бактеріолога чи вірусолога необхідна лише при необхідності провести посів секційного матеріалу на місці розтину.
Для мікробіологічного дослідження в обов’язковому порядку заповнюється направлення на мікробіологічне дослідження за формою медичної облікової документації №204/о «Направлення на мікробіологічне (бактеріологічне, вірусологічне, паразитологічне) дослідження», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 04 січня 2001 року № 1.
При підозрі на ВІЛ-інфекцію проводиться забір крові або секційного матеріалу для лабораторного дослідження.
При проведенні патологоанатомічного розтину тіл померлих із ВІЛ-інфекцією, необхідно відбирати секційний матеріал для досліджень на ВІЛ-індикаторні хвороби і направити їх до відповідних лабораторій.
15. Якщо при проведенні патологоанатомічного розтину виявляються ознаки насильницької смерті, то розтин необхідно припинити. Про такий випадок лікар-патологоанатом негайно повідомляє завідувача патологоанатомічним відділенням, керівника патологоанатомічного бюро (центру), адміністрацію закладу охорони здоров’я. Адміністрація закладу охорони здоров’я повідомляє про цей випадок у органи та підрозділи Національної поліції за місцем проживання або місцем смерті пацієнта. На виконану частину патологоанатомічного розтину складається протокол патологоанатомічного дослідження.
16. Після закінчення патологоанатомічного розтину лікар-патологоанатом оформляє і підписує лікарське свідоцтво про смерть за формою первинної облікової документації № 106/о «Лікарське свідоцтво про смерть № __», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року № 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за №1150/13024.
У лікарському свідоцтві про смерть вказується висновок про причину смерті за результатами патологоанатомічного розтину.
17. Молодший медичний персонал патологоанатомічного відділення, бюро (центру) по закінченні аутопсії проводить туалет тіла покійного (укладання внутрішніх органів і головного мозку у порожнини тіла в положення, яке вони займали до дослідження, зашивання усіх розрізів на тілі і обмивання покійного).
ІV. Порядок патологоанатомічного розтину тіл
померлих від інфекційних захворювань
1. Патологоанатомічний розтин тіл померлих від інфекційних і паразитарних хвороб та при підозрі на них, має здійснюватися у максимально ранній строк після настання смерті (до 24-х годин) з повним дослідженням всіх порожнин та забором матеріалу органів і тканин для патологогістологічного, серологічного, бактеріологічного, паразитологічного, вірусологічного досліджень згідно з загальноприйнятими методиками.
2. Патологоанатомічний розтин тіл померлих від інфекційних хвороб, небезпечних і особливо небезпечних інфекційних хвороб, а також померлих пацієнтів із ВІЛ-інфекцією, туберкульозом проводиться з дотриманням вимог протиепідемічного режиму, правил інфекційного контролю та санітарного законодавства.
3. Патологоанатомічний розтини тіл померлих від інфекційних і паразитарних хвороб та при підозрі на них необхідно проводити в спеціальному захисному одязі, який використовується тільки в секційному залі: хірургічних халатах, шапочці, респіраторі, двох парах гумових рукавиць, кольчужних (кевларових) рукавицях, нарукавниках, клейончатому прогумованому водонепроникному фартусі, що закриває ноги до ступень, захисних окулярах чи прозорому щиті, що повністю закриває все обличчя, гумових калошах або чохлах на взуття. Халат повинен закривати все тіло, верхню частину грудної клітки, шию, рукава доходити до зап’ясть. Гумові рукавиці повинні закривати краї рукавів халату.
4. Для забезпечення особистої безпеки під час розтинів померлих від небезпечних і особливо небезпечних інфекцій, патологоанатомічні відділення, бюро (центри) зобов’язані мати протиепідемічне майно – укладку для відбору матеріалу, спеціальний захисний одяг (протичумні костюми), засоби особистої екстреної профілактики.
5. Для захисту органів дихання під час патологоанатомічного розтину повинні використовуватись респіратори, які забезпечують рівень захисту від аерозольних часточок не менше Р2 у відповідності до ДСТУ EN №149:2003 «Півмаски фільтрувальні для захисту від аерозолів. Вимоги, випробування, маркування» (EN №149:2001, IDT). При виконанні дезінфекційних робіт медичному персоналу необхідно використовувати засоби індивідуального захисту, в тому числі органів дихання, які відповідають комплексу вимог захисту як від негативного впливу дезінфекційних засобів, так і від аерозольних часточок, що потенційно можуть містити інфекційні збудники.
6. У випадку вперше виявленого під час патологоанатомічного розтину інфекційного та паразитарного захворювання чи при підозрі на нього лікар-патологоанатом зобов’язаний негайно поінформувати про цей випадок завідувача патологоанатомічного відділення, керівника патологоанатомічного бюро (центру), адміністрацію закладу охорони здоров’я.
7. На кожний випадок вперше виявленого під час проведення патологоанатомічного розтину інфекційного захворювання, незвичайної реакції на щеплення, крім грипу та гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів, лікар-патологоанатом заповнює екстрене повідомлення за формою первинної облікової документації № 058/о «Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за № 686/12560.
На кожний випадок вперше виявленого під час проведення патологоанатомічного розтину активного туберкульозу або його рецидиву, відповідальна особа патологоанатомічного відділення, бюро (центру) заповнює повідомлення за формою первинної облікової документації № 089/о «Повідомлення щодо хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України і Державного комітету статистики України від 25 березня 2002 року № 112/139, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29 квітня 2002 року за № 405/6693 .
8. Бактеріологічне, паразитологічне і вірусологічне дослідження секційного матеріалу проводять у бактеріологічній, паразитологічній або вірусологічній лабораторії закладу охорони здоров’я.
9. При отриманні повідомлення про доставку в патологоанатомічний заклад (підрозділ) тіла особи, померлої від карантинної, особливо небезпечної інфекції, інфекційної хвороби, на яку поширюються Міжнародні медико-санітарні правила ВООЗ, а також при виявленні на розтині змін, підозрілих на особливо небезпечну інфекцію, лікар-патологоанатом зобов’язаний:
1) припинити подальший розтин, накрити тіло цератою (клейонкою, простирадлом); при цьому не застосувати дезінфекційних засобів; якщо одночасно проводилися розтини інших трупів, їх розтин також припиняється;
2) забезпечити ізоляцію секційного блоку (секційного залу) та патологоанатомічного корпусу: відключити стік зливних вод із секційного столу до загальної каналізаційної мережі, вимкнути вентиляцію, зачинити двері, вікна і кватирки, заборонити вхід і вихід з приміщень, забезпечити захист приміщень від налету комах, тощо;
3) терміново по телефону поінформувати про випадок адміністрацію закладу охорони здоров’я, територіальний орган державного нагляду (контролю) з питань санітарного законодавства;
4) повідомити про випадок, підозрілий на карантинну інфекцію, медичний персонал, що знаходиться поза межами секційного залу для проведення дезінфекції приміщень патологоанатомічного корпусу;
5) персонал, який проводив розтин і був присутній під час розтину, переходить до передсекційного приміщення після попередньої обробки відкритих частин тіла антисептиком;
6) лікар-патологоанатом і молодша медична сестра знімають фартух і верхній халат, в якому проводили розтин, обробляють відкриті частини тіла антисептиком, проводять особисту екстрену профілактику і переодягаються у спеціальний захисний одяг того чи іншого типу (протичумний костюм) залежно від особливо небезпечної інфекційної хвороби;
7) молодша медична сестра готує ємності та дезінфекційні засоби у необхідній кількості, гідропульт або інші апарати, котрі дають змогу розбризкувати дезінфекційні розчини (для зрошення інвентаря, одягу, поверхонь), посуд для забору матеріалу на мікробіологічне дослідження; проводить поточну дезінфекцію приміщень секційного залу, інструментів, одягу. Біля дверей приміщень кладуться килимки, що змочені дезінфекційним розчином. Ручки дверей і вікон обмотуються тканиною, добре змоченою розчинами дезінфекційних засобів;
8) після прибуття фахівців із особливо небезпечних інфекцій спільно, за узгодженням із адміністрацією закладу охорони здоров’я, вирішується питання щодо подальшого розтину та забору матеріалу для лабораторних досліджень. З метою зменшення забруднення виробничого середовища дозволяється застосувати метод огляду й розтину органів «на місці», без вилучення органокомплексу із трупа. Якщо своєчасне прибуття (впродовж 2-3 годин) фахівців із особливо небезпечних інфекцій неможливе, лікар-патологоанатом продовжує розтин трупа і проводить забір матеріалу для мікробіологічного дослідження з подальшою передачею в відповідні лабораторії з додержанням вимог протиепідемічного режиму;
9) після розтину тіла померлого від особливо небезпечної інфекції або підозри на неї всі внутрішні органи і головний мозок укладають відповідно в грудну і черевну порожнини, а також в порожнину черепа, куди потім закладають тканину, рясно змочену дезінфекційним розчином; усі розрізи на тілі зашивають. Труп декілька разів зрошують дезінфекційним розчином та загортають у простирадло, змочене розчином дезінфекційного засобу; одяг померлого спалюється;
10) після проведення розтину всі особи, які брали в ньому участь, підлягають обов’язковій ізоляції та медичному нагляду, а приміщення, інструментарій – ретельній дезінфекції. Захисний одяг, в якому проводився розтин померлого обробляється в дезкамері;
11) подальші заходи проводяться відповідно до плану протиепідемічних заходів по регіону (області, місту, району).
10. З метою дезінфекції під час і після закінчення розтину тіл померлих від інфекційних та паразитарних хвороб повинні бути застосовані різні розчини дезінфекційних засобів. Якщо діагноз вже відомий, то концентрації робочих розчинів дезінфекційного засобу мають відповідати конкретному інфекційному збуднику. Якщо діагноз не встановлено і зробити це можна буде лише за результатами бактеріологічного, вірусологічного або інших методів досліджень, то режим застосування дезінфекційного засобу має бути ефективним проти найбільш стійких до дії дезінфекційних засобів збудників, у тому числі у споровій формі.
З метою дезінфекції під час і після закінчення розтину померлого із ВІЛ-інфекцією, повинні бути застосовані розчини дезінфекційних засобів, ефективних проти збудників вірусних інфекцій з парентеральним механізмом передачі та збудників ВІЛ-індикаторних хвороб.
11. Для проведення дезінфекції патологоанатомічні відділення, бюро (центр) повинні бути забезпечені достатньою кількістю дезінфекційних засобів, які зареєстровані в Україні і внесені до державного реєстру дезінфекційних засобів. У затверджених методичних вказівках щодо застосування цих дезінфекційних засобів, мають бути визначені режими дезінфекції проти збудників інфекцій найбільш стійких до дій дезінфекційних засобів, в тому числі спороутворюючих збудників. Для антисептичної обробки рук персоналу використовують антисептики з числа зареєстрованих та дозволених до застосування в Україні.
12. Біологічні рідини, кров, що виливаються при розтині тіл померлих від небезпечних і особливо небезпечних інфекційних хвороб та стічні води збираються в ємності з розчинами дезінфекційних засобів, витримуються в них не менше двох годин, після чого виливаються у загальну каналізаційну мережу.
13. Після закінчення розтину, перед зашиванням виконаних на трупі розрізів, його органи та порожнини обробляються розчином дезінфекційних засобів. В порожнини трупа закладається тканина, змочена дезінфекційним розчином. Після зашивання труп обмивається дезінфекційним розчином.
Категорично забороняється виносити будь-які предмети із секційного залу без попередньої обробки дезінфекційними розчинами.
14. Після розтину приміщення секційного залу, секційний стіл, весь інструментарій, інвентар, спецодяг і білизна, що використовувалися під час патологоанатомічного розтину, підлягають ретельній дезінфекції і вологому прибиранню. У приміщенні після дезінфекції і вологого прибирання проводять опромінення відкритими ультрафіолетовими бактерицидними лампами. Відкриті ультрафіолетові бактерицидні лампи вмикають за відсутності медичних працівників на певний термін (за графіком) до досягнення необхідного рівня знезараження.
Винесення санітарного одягу, спецодягу та білизни, які використовувались під час патологоанатомічного розтину тіл померлих від інфекційних захворювань, за межі закладу охорони здоров’я категорично заборонене.
15. Заходи профілактики професійного інфікування медичного персоналу ВІЛ-інфекцією, заходи безпеки у випадку виникнення аварійної ситуації на робочому місці під час виконання професійних обов’язків проводять відповідно до вимог наказу Міністерства охорони здоров’я України від 05 листопада 2013 року № 955 «Про затвердження нормативно-правових актів щодо захисту від зараження ВІЛ-інфекцією при виконанні професійних обов’язків», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 20 листопада 2013 року № 1978/24510 та наказу Міністерства охорони здоров’я України від 25 травня 2000 року № 120 «Про вдосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 14 листопада 2000 року за № 820/5041.
Реєстрація аварійних ситуацій під час патологоанатомічного розтину тіл померлих пацієнтів із ВІЛ-інфекцією проводиться згідно з Порядком підтвердження зв’язку зараження ВІЛ-інфекцією з виконанням працівником своїх професійних обов’язків, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17 березня 2015 року № 148, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 травня 2015 року за № 377/26822, наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22 травня 2013 року № 410 «Про затвердження форм облікової документації та звітності стосовно реєстрації випадків контакту осіб з кров'ю чи біологічними матеріалами людини, забрудненими ними інструментарієм, обладнанням чи предметами, проведення постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції та інструкцій щодо їх заповнення», зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 06 червня 2013 року за № 902/23434, а також Порядком та умовами обов’язкового страхування медичних працівників та інших осіб на випадок інфікування вірусом імунодефіциту людини під час виконання ними професійних обов’язків, а також на випадок настання у зв’язку з цим інвалідності або смерті від захворювань, зумовлених розвитком ВІЛ-інфекції, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 16 жовтня 1998 року № 1642.
V. Порядок патологоанатомічного розтину
тіл померлих, що містять радіоактивні речовини
1. У випадку смерті пацієнта після введення йому радіоактивних ізотопів або в інших випадках радіоактивного забруднення, лікуючий лікар у заключному клінічному епікризі медичної карти стаціонарного хворого вказує інформацію про радіоактивність тіла померлого.
У заключному клінічному епікризі вказуються основні відомості про характер і кількість радіоактивного ізотопу, спосіб та час його введення (попадання), рівень радіоактивного випромінювання від трупа, конкретні рекомендації лікарю-патологоанатому про заходи безпеки при розтині тіла померлого.
2. Тіло померлого доставляється в патологоанатомічне відділення, бюро (центр) з прикріпленою до нього біркою, на якій ставиться відмітка про радіоактивність.
3. Патологоанатомічний розтин тіла померлого, що містить радіоактивні речовини, проводять штатні лікарі-патологоанатоми патологоанатомічного відділення, бюро (центру).
4. Під час розтину необхідна присутність спеціаліста-радіолога чи особи, відповідальної за радіаційну безпеку.
5. Перед розтином завідувач патологоанатомічного підрозділу разом з лікуючим лікарем та радіологом обговорюють конкретні заходи по захисту персоналу від внутрішнього опромінення при попаданні радіоактивних речовин всередину організму, на шкірні покриви, одяг.
6. Медичний персонал, присутній при розтині тіла померлого, має бути відповідно проінструктований по радіаційній безпеці. Розтин проводиться в захисному одязі (комбінезон чи халат, прогумований фартух, гумові чоботи та рукавиці).
7. Весь персонал, що має контакт з радіоактивним трупом, підлягає індивідуальному дозиметричному контролю. Радіоактивна забрудненість рук, одягу, робочої поверхні контролюється дозиметричним приладом як в процесі роботи, так і після розтину.
8. Для попередження забруднення робочого приміщення, секційний стіл накривається міцною поліетиленовою плівкою або на ньому встановлюється деко, виготовлене з нержавіючої сталі (інших підсобних матеріалів, що добре миються та не піддаються корозії), яке має борти та водопровідний стік. Найзручніше працювати на секційних столах, які легко піддаються дезактивації (нержавіюча сталь тощо).
9. Всі стічні води, кров, вміст кишківника збираються в закриті посудини, після чого визначається їх радіоактивність. Якщо радіоактивність не перевищує максимально допустимих рівнів по даному ізотопу для води відкритих водоймищ в понад 10 разів, рідини зливаються в каналізаційну мережу. При більш високій радіоактивності вони витримуються в місцях тимчасового зберігання впродовж часу, що забезпечує її зниження до вказаних вище норм, або здаються в пункти поховання радіоактивних відходів відповідно до вказівки радіолога.
10. Під час патологоанатомічного розтину беруться шматочки органів та тканин для патологогістологічного дослідження, поміщаються в 10% розчин формаліну та піддаються дозиметричному контролю. Порядок виготовлення гістологічних препаратів, їх вивчення та зберігання в медичному архіві визначається завідувачем патологоанатомічного відділення, керівником патологоанатомічного бюро (центру) у відповідності з рекомендаціями радіолога.
11. Шматочки органів та тканин для радіометричного дослідження беруться в кількості 30-50 г і поміщаються в попередньо перевірений радіометрами чистий посуд, що закривається корками, після чого запечатується; фіксуючий розчин не застосовується.
12. Проби беруться в чистих рукавицях та чистими інструментами, які обмиваються (при допомозі тампонів) 2-3% розчином лимонної кислоти після взяття зразка кожного органу, не допускаючи переносу радіоактивних речовин з одного з них на інший.
13. Після закінчення роботи рукавиці, фартухи, гумові чоботи та інструменти старанно миють водою або мильно-содовим розчином зі щіткою. Визначається рівень їх залишкової радіоактивності (радіоактивна забрудненість). Якщо вона перевищує установлені максимально допустимі рівні, то проводиться повторна обробка. Робочі приміщення піддають ретельному вологому прибиранню та дозиметричному контролю.
14. Руки медичного персоналу миються теплою водою з милом, в мильно-содовому розчині або 1-2% розчині синтетичного миючого засобу, застосовуючи м’яку щітку. Перевіряється залишкова радіоактивність і при необхідності обробку повторюють. Приймається загальний душ. При наявності випадкового забруднення радіоактивними речовинами ділянки тіла старанно миються водою з милом.
Після завершення обробки руки змащують вазеліном, ланоліном або іншими індиферентними мазями.
15. Про результати патологоанатомічного розтину, виявлені патологоанатомічні зміни, причину і механізм смерті померлого пацієнта керівник патологоанатомічного бюро (центру), завідувач патологоанатомічного відділення негайно інформує адміністрацію закладу охорони здоров’я.
16. Поховання або кремація тіл померлих, що містять радіоактивні речовини, проводиться похоронною командою під наглядом спеціаліста-радіолога. При видачі тіла померлого заклад охорони здоров’я зобов’язаний попередити осіб, відповідальних за похорони або кремацію, про необхідність дотримання заходів радіоактивної безпеки.
17. Порядок і місце поховання або кремації тіл померлих узгоджується з спеціалістами-радіологами.
VІ. Порядок патологогістологічного дослідження секційного матеріалу
1. Для патологогістологічного дослідження секційного матеріалу під час патологоанатомічного розтину забираються шматочки органів та тканин і поміщаються у фіксуючий 10% розчин формаліну. Взяття шматочків органів і тканин трупа на патологогістологічне дослідження проводиться лише лікарем-патологоанатомом, який проводить розтин даного тіла померлого.
2. При взятті шматочків органів і тканин треба враховувати їх анатомічну будову, характер, вираженість і поширеність патологічного процесу. Вирізати шматочки треба через усі шари, обов’язково захоплюючи межу між зміненими і незміненими ділянками органу або тканини.
3. Фіксація секційного матеріалу проводиться 10% розчином формаліну у спеціальній ємності за кімнатної температури впродовж 1-2 діб. Об’єм фіксуючої рідини повинен бути у 10-20 разів більшим за об’єм взятих шматочків.
4. На дно ємності, щоб до нього не пристали шматочки, кладуть марлю або вату. Крихкі тканини і маси, які легко розпадаються, занурюють у фіксуючу рідину в марлевому мішечку. Щоб уникнути підсихання шматочків, які плавають на поверхні, треба покрити їх згори шаром марлі або вати.
5. При необхідності патологогістологічне дослідження секційного матеріалу може проводитися під час патологоанатомічного розтину шляхом виготовлення гістологічних препаратів на заморожуючому мікротомі чи кріостаті.
6. З секційного матеріалу, взятого під час патологоанатомічного розтину для патологогістологічного дослідження, вирізаються шматочки, які після реєстрації в журналі обліку роботи лаборанта з секційним матеріалом піддаються подальшій гістологічній лабораторній обробці з наступним виготовленням парафінових блоків тканини і гістологічних препаратів.
Гістологічна лабораторна обробка секційного матеріалу проводиться окремо від гістологічної лабораторної обробки біопсійного і операційного матеріалів.
7. Мікроскопічне дослідження гістологічних препаратів секційного матеріалу проводить лікар-патологоанатом, який проводив патологоанатомічний розтин.
8. Патологогістологічне дослідження секційного матеріалу має бути закінчене впродовж 15 робочих днів після патологоанатомічного розтину.
VІІ. Порядок оформлення первинної медичної
документації патологоанатомічних розтинів
1. Результати патологоанатомічного розтину, патологогістологічного та інших додаткових досліджень секційного матеріалу вказуються лікарем-патологоанатом у протоколі патологоанатомічного дослідження за формою первинної облікової документації № 013/о «Протокол патологоанатомічного дослідження №__», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.
Протокол патологоанатомічного дослідження складається в обов’язковому порядку у кожному випадку патологоанатомічного розтину тіла померлого.
2. Протокол патологоанатомічного дослідження включає в себе такі обов’язкові розділи:
паспортна частина;
результати клініко-лабораторних досліджень;
клінічний діагноз;
патологоанатомічний діагноз;
клініко-патологоанатомічний епікриз;
текст протоколу розтину;
результати патологогістологічного дослідження.
При оформленні протоколу патологоанатомічного дослідження необхідно дотримуватися наступних вимог: об’єктивність, логічна послідовність, повнота інформації, ясність викладу, точність опису, стислість і чіткість викладу.
3. Патологоанатомічне дослідження померлого завершується формулюванням патологоанатомічного діагнозу та складанням клініко-патологоанатомічного епікризу з виділенням безпосередньої причини та механізмів смерті, порівнянням клінічного та патологоанатомічного діагнозів, встановленням характеру та причин недоліків в наданні медичної допомоги, оформленні первинної медичної документації, що стосується випадку смерті.
4. Патологоанатомічний діагноз формулюється за нозологічним і етіопатогенетичними принципами, розширено в патогенетичній послідовності, з виділенням таких рубрик:
основне захворювання;
ускладнення основного захворювання;
супутні захворювання та їх ускладнення.
Патологоанатомічний діагноз повинен бути комплексним, розгорнутим та включати всі встановлені в кожному конкретному випадку патоморфологічні, лабораторні, бактеріологічні, вірусологічні дані тощо.
Основним захворюванням у патологоанатомічному діагнозі є одна або декілька нозологічних одиниць, які у відповідності з класифікацією та номенклатурою захворювань, самі по собі чи внаслідок їх ускладнень призвели до смерті хворого. Якщо у хворого, госпіталізованого у зв’язку певним захворюванням, в стаціонарі виникло нове (як правило гостре) захворювання, що викликало смерть само по собі чи в результаті свого ускладнення, то це захворювання слід вважати основним.
У патологоанатомічному діагнозі після вказування нозологічної форми основного захворювання необхідно перерахувати його найбільш виражені патоморфологічні прояви, форму та стадію розвитку. Якщо хворому проводилось патоморфологічне дослідження операційного чи біопсійного матеріалу, то вказується діагноз, встановлений на основі патоморфологічного дослідження, а також дата та номер цього дослідження.
Ускладненням основного захворювання є патологічний процес, синдром, нозологічна одиниця, які з ним пов’язані патогенетично, погіршили його клінічний перебіг або призвели до смерті (смертельне ускладнення). Ускладнення у патологоанатомічному діагнозі вказуються у хронологічній послідовності.
Супутніми захворюваннями є нозологічні одиниці та їх ускладнення, які етіологічно та патогенетично не пов’язані з основним захворюванням та суттєво не відіграли ролі у танатогенезі. Супутні захворювання не мають смертельних ускладнень.
У відповідні рубрики патологоанатомічного діагнозу також включаються всі оперативні втручання, що виконувались у зв’язку з захворюванням, ускладненням чи патологічним процесом, із зазначенням їх дати, способу та модифікації виконання.
5. Безпосередньою причиною смерті є патологічна реакція, процес, синдром, нозологічна одиниця, що призвели до незворотних змін функцій життєво важливих органів. Безпосередньою причиною смерті може бути як основне захворювання, так і його смертельне ускладнення (гостра крововтрата, шок, пневмонія, перитоніт, прогресування туберкульозу тощо).
6. Після формулювання патологоанатомічного діагнозу лікар-патологоанатом проводить співставлення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів, встановлює факт співпадіння або розбіжності діагнозів, у межах своєї компетенції визначає своєчасність прижиттєвої діагностики, повноту обстежень пацієнта, обґрунтованість і адекватність лікування, правильність діагностики смертельного ускладнення.
Співставленню підлягає тільки заключний клінічний діагноз, винесений на титульний аркуш медичної карти стаціонарного хворого.
Констатація факту співпадіння або розбіжності заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів, встановлення категорії розбіжності діагнозів є виключною прерогативою патологоанатомічного відділення, бюро (центру).
У разі виявлення грубих недоліків в лікувально-діагностичній роботі закладу охорони здоров’я керівник патологоанатомічного бюро (центру), завідувач патологоанатомічним відділенням зобов’язаний інформувати про них адміністрацію закладу охорони здоров’я.
7. Розбіжність заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів констатується лікарем-патологоанатомом у наступних випадках смерті у закладі охорони здоров’я:
1) неправильно встановлена нозологічна форма захворювання (наприклад, у пацієнта з гломерулонефритом встановлено клінічний діагноз хронічного пієлонефриту; у пацієнта з раком легень встановлено клінічний діагноз туберкульозу легень, у пацієнта з інфекційним ендокардитом встановлено клінічний діагноз пневмонії тощо);
2) неправильно встановлений характер патологічного процесу (наприклад, у пацієнта з ішемічним інфарктом головного мозку встановлено клінічний діагноз внутрішньомозкового крововиливу; у пацієнта з неходжкінською лімфомою встановлено клінічний діагноз раку тощо);
3) неправильно вказана локалізація патологічного процесу (наприклад, у пацієнта з раком шлунка встановлено клінічний діагноз раку простати; у пацієнта з раком лівої легені встановлено клінічний діагноз раку правої легені тощо); або в заключному клінічному діагнозі відсутня точна локалізація патологічного процесу (наприклад, у пацієнта з раком прямої кишки встановлено клінічний діагноз пухлини черевної порожнини);
4) неправильно встановлена етіологія захворювання (наприклад, у пацієнта з B-12-дефіцитною анемією виставлено клінічний діагноз залізодефіцитної анемії; у пацієнта з туберкульозним менінгітом встановлено клінічний діагноз менінгококового менінгіту; у пацієнта з кандидозною пневмонією встановлено клінічний діагноз стафілококової пневмонії тощо); або в заключному клінічному діагнозі відсутня етіологію основного захворювання;
5) замість основного захворювання в заключному клінічному діагнозі вказаний лише клінічний симптом чи синдром (наприклад, жовтяниця, уремія, серцева недостатність, дихальна недостатність, об’ємний процес, клінічна смерть тощо);
6) не діагностовано одне з конкуруючих чи поєднаних захворювань;
7) не діагностовано важливе фонове захворювання та важливе (смертельне) вторинне захворювання у пацієнтів із ВІЛ-інфекцією;
8) не діагностовано смертельне ускладнення основного захворювання;
9) гіпердіагностики конкуруючих і поєднаних захворювань в структурі основного захворювання;
10) неправильне формулювання заключного клінічного діагнозу:
порядок рубрик в заключному клінічному діагнозі порушений (наприклад, основне захворювання поставлене не на першому, а на другому або на третьому місці), відповідно неправильно проведено і кодування основного захворювання;
нозологічні одиниці і патологічні процеси у заключному клінічному діагнозі не розшифровані й не інформативні (наприклад, не розкрито зміст термінів ішемічна хвороба серця, цереброваскулярна хвороба тощо);
основне захворювання у заключному клінічному діагнозі сформульовано з використанням термінів і формулювань, які не мають аналогів у діючих класифікаціях і номенклатурі хвороб, внаслідок чого клінічний діагноз не може бути закодованим.
Не є розбіжністю заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів наступні випадки:
гіпердіагностики фонових захворювань і ускладнень основного захворювання, якщо в результаті проведених у зв’язку з гіпердіагностикою лікувальних заходів не було заподіяно шкоди пацієнту;
не діагностовано несмертельні ускладнення основного захворювання при співпадінні діагнозів за основним захворюванням;
неправильно діагностовано локалізацію патологічного процесу в межах одного органу, неправильно встановлена клініко-морфологічна форма одного основного захворювання в неспеціалізованих і непрофільних стаціонарних відділеннях закладу охорони здоров’я (наприклад, у пацієнта з клінічно діагностованим інфарктом міокарда задньої стінки лівого шлуночка серця під час патологоанатомічного розтину встановлено патологоанатомічний діагноз інфаркту передньої його стінки тощо).
8. Після встановлення факту розбіжності заключного клінічного і патологоанатомічного діагнозів необхідно зазначити причину та визначити категорію розбіжності діагнозів.
Перша категорія розбіжності діагнозів (Р I) реєструється при короткотривалому перебуванні пацієнта в закладі охорони здоров’я (до 1-ї доби; у пацієнтів з гострою хірургічною патологією або які потребують невідкладної медичної допомоги – до 6 годин), коли у спеціалістів даного закладу за короткий час не було можливості встановити правильний діагноз через важкість стану хворого, значну поширеність патологічного процесу. Основне захворювання або смертельне укладення не було розпізнане на попередніх етапах надання медичної допомоги, а діагностична помилка не вплинула в даному закладі охорони здоров’я на летальний наслідок захворювання.
Друга категорія розбіжності діагнозів (Р II) встановлюється у випадках, коли основне захворювання або смертельне ускладнення не було діагностовано в даному закладі охорони здоров’я у зв’язку з недоліками в обстеженні хворого, відсутністю необхідних та доступних досліджень; при цьому необхідно враховувати, що діагностична помилка суттєво не вплинула на летальний результат, однак правильний діагноз міг бути і повинен був бути поставлений;
Третя категорія розбіжності діагнозів (Р III) встановлюється у випадках, коли неправильна прижиттєва діагностика і діагностична помилка спричинила за собою помилкову лікарську тактику (призвела до недостатнього, неповноцінного чи неправильного терапевтичного або хірургічного лікування), що відіграло вирішальну роль у смертельному наслідку захворювання.
9. Висновок про співставлення заключного клінічного і патологоанатомічного діагнозів, категорії і причини розбіжності діагнозів, а також нерозпізнані ускладнення і найважливіші супутні захворювання лікар-патологоанатом, який проводив патологоанатомічний розтин, зобов’язаний відобразити в протоколі патологоанатомічного дослідження, медичній карті стаціонарного хворого та іншій первинній медичній документації, що стосується випадку смерті.
10. Протокол патологоанатомічного дослідження оформляється та друкується або оформляється рукописно чітким почерком, рекомендується ілюструвати макро- та мікрофотографічними зображеннями патологічно змінених органів і тканин.
У разі ведення протоколу в електронному форматі, в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.
11. Протокол патологоанатомічного дослідження з даними патологогістологічного та інших досліджень повинен бути підготовлений впродовж 15 робочих днів після патологоанатомічного розтину. У випадку проведення додаткових досліджень секційного матеріалу протокол повинен бути підготовлений впродовж 3 робочих днів після отримання результатів цих досліджень.
12. Оформлена виписка з протоколу патологоанатомічного дослідження, включаючи причину смерті, патологоанатомічний діагноз із даними співставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів, підклеюється (підшивається) до медичної карти стаціонарного хворого або заповнюється на останній сторінці форми первинної облікової документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого №__», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 669/20982 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29).
Лікар-патологоанатом вказує патологоанатомічний діагноз у підпункті 22.1 карти пацієнта, який вибув із стаціонару за формою первинної облікової документації № 066/о «Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, №__», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 669/20982 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29) і проставляє коди згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб.
У підпункті 22.2 карти пацієнта, який вибув із стаціонару здійснюється запис згідно з пунктом 11 форми первинної облікової документації № 106/о «Лікарське свідоцтво про смерть № __», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року № 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за № 1150/13024.
13. Оформлений протокол патологоанатомічного дослідження підписує лікар-патологоанатом, що проводив патологоанатомічний розтин, перевіряє та візує завідувач патологоанатомічним відділенням.
14. Медична карта стаціонарного хворого із випискою з протоколу патологоанатомічного дослідження передається в заклад охорони здоров’я, де помер пацієнт, впродовж 15 робочих днів після патологоанатомічного розтину. Медична карта може бути затримана на триваліший строк тільки за узгодженням з адміністрацією закладу охорони здоров’я у зв’язку з проведенням додаткових досліджень секційного матеріалу.
15. У випадках патологоанатомічного розтину тіл померлих за місцем проживання (вдома), після оформлення протоколу патологоанатомічного дослідження, медична карта амбулаторного хворого із випискою з протоколу патологоанатомічного дослідження передається до закладу первинної медичної допомоги, який направив труп на патологоанатомічний розтин.
16. Досвідчені та висококваліфіковані лікарі-патологоанатоми, науково-педагогічні працівники кафедр патологічної анатомії закладів вищої освіти, закладів післядипломної освіти, наукових установ можуть надавати діагностичну і консультативну допомогу під час проведення патологоанатомічного розтину, патологогістологічного дослідження секційного матеріалу, оформлення тексту протоколу, формулювання висновку про причину смерті, патологоанатомічного діагнозу, клініко-патологоанатомічного епікризу, співставлення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів з відображенням консультативної допомоги у протоколі патологоанатомічного дослідження.
17. Розгляд випадків смерті, результатів патологоанатомічних розтинів, всіх випадків розбіжності заключного клінічного і патологоанатомічного діагнозів проводиться періодично у закладі охорони здоров’я (залежно від строків проведення патологоанатомічного дослідження) на засіданнях лікувально-контрольної комісії, медичної ради, клініко-патологоанатомічній конференції тощо.
Відповідальним за організацію розгляду випадків смерті у закладі охорони здоров’я є керівник закладу.
Під час розгляду і обговорення випадків смерті на засіданнях лікувально-контрольної комісії, медичної ради, клініко-патологоанатомічній конференції у закладі охорони здоров’я не може переглядатись патологоанатомічний діагноз, висновок лікаря-патологоанатома про співпадіння або розбіжність заключного клінічного і патологоанатомічного діагнозів, категорії розбіжності діагнозів.
18. Адміністрація закладу охорони здоров’я на підставі матеріалів, висновків та пропозицій за результатами патологоанатомічних розтинів, розгляду і обговорення випадків смерті розробляє та проводить заходи по попередженню та ліквідації недоліків та дефектів, допущених в організації та наданні медичної допомоги.
VІІІ. Порядок зберігання і видачі тіл померлих
у патологоанатомічних відділеннях, бюро (центрі)
1. Тіла померлих в стаціонарних відділеннях закладів охорони здоров’я, зберігаються у патологоанатомічних відділеннях, бюро (центрі), за умов, що перешкоджають гниттю, як правило, не більше 3 діб з моменту настання смерті.
2. Тіла померлих видаються:
родичам, близьким особам або законним представникам покійного;
особам, уповноваженим установами, підприємствами чи громадськими організаціями, що взяли на себе обов’язки поховати померлого.
При відсутності родичів чи законних представників померлого, тіло покійного може бути видане для поховання особі, яка добровільно взяла на себе зобов’язання поховати померлого.
Утримання тіл померлих у холодильній камері патологоанатомічних відділеннях, бюро (центрі) після дослідження понад норми перебування, а також тих, що знаходяться на зберіганні, проводиться з урахуванням вимог постанови Кабінету Міністрів України від 17 вересня 1996 року № 1138 «Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров’я та вищих медичних закладах освіти».
3. Лікарське свідоцтво про смерть видається відповідно до Інструкції щодо заповнення та видачі лікарського свідоцтва про смерть, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року № 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за № 1152/1302.
4. Заходи та дії по підготовці тіла померлого до поховання або кремації проводяться лише після видачі лікарського свідоцтва про смерть. Комплекс заходів по підготовці тіла померлого до поховання або кремації з втручанням до тіла померлого і порушенням цілісності шкірних покривів (бальзамування, протиаутолізна обробка тощо) виконуються медичним персоналом патологоанатомічних відділень державної і комунальної форм власності, патологоанатомічних бюро (центру) з урахуванням вимог постанови Кабінету Міністрів України від 17 вересня 1996 року № 1138 «Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров’я та вищих медичних закладах освіти».
5. Допуск родичів, близьких, законних представників померлого та інших осіб, що не пов’язані із проведенням патологоанатомічного розтину до спеціальних приміщень патологоанатомічних відділень, бюро (центру) (секційна зала, трупосховище, кімнати для одягання і підготовки тіла до поховання тощо), забороняється.
6. Тіла померлих видаються з патологоанатомічного відділення, бюро (центру) для поховання або кремації в труні та відповідно до національних та релігійних звичаїв і традицій, що не суперечать законодавству.
7. Після зберігання тіл померлих більше трьох діб з моменту настання смерті, трупи самотніх громадян або тіла померлих, від яких відмовилися родичі, хороняться ритуальною службою або підлягають кремації за рахунок коштів місцевих бюджетів, закладів охорони здоров’я, де померли пацієнти або фізичних осіб, установ, підприємств чи громадських організацій, що взяли на себе обов’язки поховати померлого.
8. У випадках смерті пацієнтів від особливо небезпечних інфекцій та інфекційних хвороб, які підлягають регуляції Міжнародними медико- санітарними правилами ВООЗ (чума, холера, геморагічні лихоманки, сибірка тощо), трупи не видаються родичам та близьким, а захоронення або кремація проводиться з додержанням вимог протиепідемічного режиму та санітарного законодавства.
9. Тіла померлих видаються з патологоанатомічного відділення, бюро (центру) під розписку в журналі реєстрації надходження і видачі трупів з вказівкою про пред’явлені документи та відміткою про місце захоронення.
ІХ. Порядок зберігання матеріалів та первинної
медичної документації патологоанатомічних розтинів
1. Результати, матеріали та первинна медична документація патологоанатомічних розтинів тіл померлих зберігаються у медичному архіві закладу охорони здоров’я.
2. Медичний архів закладу охорони здоров’я включає наступні матеріали та первинну медичну документацію, які отримані за результатами патологоанатомічних розтинів:
1) «вологий» секційний матеріал;
2) гістологічні препарати та парафінові блоки тканин секційного матеріалу;
3) протоколи патологоанатомічного дослідження (форма первинної облікової документації № 013/о «Протокол патологоанатомічного дослідження №__», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за №661/20974);
4) другий примірник заповненого лікарського свідоцтва про смерть (форма первинної облікової документації № 106/о «Лікарське свідоцтво про смерть №__», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року № 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за №1152/13026);
5) журнал реєстрації надходження і видачі трупів (форма № 015/о «Журнал реєстрації надходження і видачі трупів», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 26 липня 1999 року № 184);
6) журнал обліку померлих (форма № 151/о «Журнал обліку померлих», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29 грудня 2000 року № 369).
3. «Вологий» секційний матеріал зберігається в 10% розчині формаліну в медичному архіві закладу охорони здоров’я до закінчення патологогістологічних та інших необхідних досліджень, встановлення патологоанатомічного діагнозу, оформлення протоколу патологоанатомічного дослідження.
4. Гістологічні препарати та парафінові блоки тканин секційного матеріалу, що документують патологічні процеси, виявлені при патологоанатомічному розтині тіл померлих, підлягають постійному збереженню у в медичному архіві закладу охорони здоров’я, за наявності умов для такого зберігання. При відсутності умов ці матеріали необхідно зберігати не менше 1 року.
Секційні матеріали рідкісних захворювань, казуїстичних випадків та випадків, що становлять науково-практичну цінність, рекомендовано зберігати у медичному архіві впродовж всього часу існування закладу охорони здоров’я, за наявності умов для такого зберігання.
5. Парафінові блоки тканин із відповідним маркуванням зберігаються в умовах, що запобігають висиханню.
6. Після закінчення термінів дослідження і зберігання, «вологий» секційний матеріал, гістологічні препарати, парафінові блоки тканин, якщо вони не підлягають постійному зберіганню у медичному архіві та не мають практичної та наукової цінності, знищуються за вказівкою завідувача патологоанатомічним відділенням, керівника патологоанатомічного бюро (центру).
7. У разі ведення первинної медичної документації в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації (з можливим фотоархівуванням).
8. Первинна медична документація патологоанатомічного дослідження тіл померлих використовується при складанні таблиць 4500 і 4501 розділу «Діяльність патологоанатомічного бюро (відділення)» форми звітності № 20 «Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20__ рік» (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за № 1009/14276.
9. Протоколи патологоанатомічного дослідження підлягають постійному збереженню у медичному архіві закладу охорони здоров’я, за наявності умов для такого зберігання. При відсутності умов ці документи необхідно зберігати не менше 75 років.
10. Журнали обліку померлих зберігається впродовж 10 років, журнали реєстрації надходження і видачі трупів зберігається впродовж 5 років.
11. Книга обліку роботи лаборантів з секційним матеріалом знищується в кінці року після закінчення обробки всіх зареєстрованих в ній досліджень.
12. Первинна медична документація і матеріали патологоанатомічного дослідження померлих (протоколи патологоанатомічного дослідження, інша первинна медична документація) містять відомості, які становлять лікарську таємницю, відносяться до охоронюваної законом таємниці та можуть бути надані згідно вимог законодавства.
13. Деперсоніфіковані копії первинних медичних документів і матеріали патологоанатомічних розтинів із знеособленими персональними даними можуть використовуватись з метою наукових досліджень і в навчальному процесі на основі укладених угод (договорів) між закладами охорони здоров’я, науковими установами, закладами вищої освіти, закладами післядипломної освіти. Після вивчення всі матеріали підлягають поверненню у заклад охорони здоров’я.
14. Відомості про видачу матеріалів і первинних медичних документів фіксуються записом у журналі, який повинен містити: дату видачі; реквізити письмового запиту; відомості про особу, якій видано гістологічні препарати, парафінові блоки, копії протоколів патологоанатомічного дослідження і його підпис; відомості про працівника, який видав матеріали та його підпис; відомості про повернення матеріалів.
15. Медичні відходи, що утворилися в результаті проведення патологоанатомічного розтину після закінчення строку їх зберігання, утилізують відповідно до Державних санітарно-протиепідемічних правил і норм щодо поводження з медичними відходами, затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 червня 2015 року № 325, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 07 серпня 2015 року за № 959/27404.